הטיפול המסורתי בממאירויות ממקור גינקולוגי כולל לעיתים קרובות כריתה של הרחם והטפולות או טיפולים אחרים שאינם מאפשרים פריון עתידי. כ-6% ממקרי סרטן רירית הרחם, 10% ממקרי סרטן השחלות וכ-36% ממקרי סרטן צוואר הרחם מאובחנים בנשים מתחת לגיל 45 (רישום הסרטן הלאומי בישראל 2007). עם הימשכות המגמה של עלייה בגיל תחילת הפריון במדינות מערביות, יותר ויותר נשים תאובחנה טרם השלמת תכנון המשפחה ותחפשנה טיפול שיאפשר את ריפוי מחלתן יחד עם שימור הפריון.
בשנים האחרונות ישנה התקדמות בטיפול במחלות ממאירות גינקולוגיות, תוך אפשרות להציע טיפולים שמרניים יותר מבלי לפגוע בסיכויי הריפוי. סקירה זו תתאר את הטיפולים משמרי הפריון האפשריים בסרטן רירית הרחם, צוואר הרחם וסרטן השחלות.
סרטן צוואר הרחם
מדי שנה מאובחנות בישראל כ-190 נשים חדשות עם סרטן צוואר הרחם, וכ-36% מתוכן לפני גיל 45 והן עשויות לחפש טיפול משמר פריון. הטיפול המקובל בנשים עם סרטן צוואר הרחם הינו כריתת רחם רדיקלית (Radical Hysterectomy) וכריתת בלוטות לימפה אגניות (Lymph node dissection) בשלבים המוקדמים של המחלה או קרינה משולבת עם כמותרפיה (Chemoradiation) בשלבים המתקדמים.
עם זאת, ישנם מספר מספר טיפולים שיאפשרו המשך פריון הכוללים: קוניזציה, טרכלקטומיה רדיקלית (Radical Trachelectomy), ו"הרמת שחלות" (Ovarian transposition) טרם מתן קרינה.
טיפול בסרטן צוואר הרחם בשלב IA1
גידול בשלב IA1 מזוהה מיקרוסקופית כחודר לעומק של עד 3 מ"מ לתוך רקמת הצוואר ורוחבו אינו עולה על 7 מ"מ. בשלב זה ניתן לטפל באמצעות כריתת רחם רגילה או באמצעות קוניזציה (Conization). קוניזציה הינה פעולה כירורגית המבוצעת בגישה נרתיקית, ומטרתה כריתת הגידול מהצוואר בשלמותו עם שולי רקמה בריאה מסביבו ושימור הרחם לפריון עתידי. את הפעולה ניתן לבצע בהרדמה מקומית או כללית, ולרוב באמצעות לולאה חשמלית (LLETZ=Large Loop Excision of Transformation Zone). פעולה זו משמרת את הרחם ומאפשרת המשך פריון, אם כי דווחה עליה קטנה בסיכון ללידה מוקדמת. בשלב זה של המחלה ובהעדר חדירה של תאי גידול לכלי דם או לימפה (LVSI=Lymphovascular Space Involvement) הסיכוי לגרורות בבלוטות הלימפה הינו נמוך מאד (<1%) ולכן אין צורך בכריתת בלוטות הלימפה.
טיפול בסרטן צוואר הרחם בשלב IA2-IB1
בנשים עם גידול החודר עמוק יותר מ-3 מ"מ למשתית, הסיכוי לגרורות בבלוטות לימפה אגניות גבוה יותר והוא הולך וגדל ככל שהגידול גדול יותר. על כן, יש צורך בכריתת בלוטות הלימפה האגניות כדי לוודא שאין פיזור גרורתי של המחלה. חשד לפיזור גרורתי מחוץ לצוואר ניתן לקבל באמצעות בדיקת PET-CT ולכן מקובל להפנות את כל המטופלות לבדיקה זו טרם החלטה על אופן הטיפול. זוהי בדיקת CT שגרתית והמאפין אותה הוא הזרקת חומר נגוד לוריד ש"מסמן" אזורים חשודים למעורבות בגידול.
במקרים בהם גודל הגידול אינו עולה על 2 ס"מ ואין חשד לפיזור גרורתי מחוץ לצוואר, ניתן להציע טיפול משמר פריון הנקרא טרכלקטומיה רדיקלית (Radical trachelectomy). הניתוח כולל כריתה של צוואר הרחם והרקמה שמסביבו וחיבור גדם הרחם שנותר לכיפת הנרתיק. את הניתוח ניתן לבצע בפתיחת הבטן או בגישה נרתיקית. בנוסף, מתבצעת כריתת בלוטות לימפה אגניות כפי שנעשה בכריתת רחם רדיקלית. במרבית המקרים יונח במהלך הניתוח תפר צווארי קבוע להפחתת הסיכון ללידה מוקדמת ולכן במיקרים אלו הלידה תהיה בניתוח קיסרי. מאז תאור הניתוח הראשון בצרפת בשנת 1987 פורסמו ממספר מרכזים מובילים בעולם את נסיונם [1] כפי שמפורט בטבלה 1. ל-487 נשים שעברו את הניתוח היו 208 הריונות עם 64% לידות עובר חי. שיעור ההפלות בשליש הראשון של ההריון היה כ-17% ובשליש השני להריון כ-10%. חשוב לזכור כי קיים סיכון משמעותי ללידה מוקדמת ויש לבצע מעקב הריון קפדני במסגרת המרפאה להריון בסיכון גבוה. שיעור ההישנות של המחלה לאחר טרכלקטומיה רדיקלית הינו כ-5% והתמותה מהמחלה כ-3%. שיעורים אלו דומים לאלו שלאחר כריתת רחם רדיקלית [2].
טבלה 1. תוצאות מיילדותיות לאחר ניתוח טרכלקטומיה רדיקלית.
| לידות חי | הפלות בשליש שני | הפלות בשליש ראשון | מס' הריונות | מס' מטופלות | שם החוקר |
| 28 | 7 | 14 | 55 | 112 | Shepherd et al |
| 12 | – | 1 | 18 | 100 | Hertel et al |
| 34 | 8 | 9 | 56 | 95 | Mathevet et al |
| 19 | 1 | 3 | 22 | 80 | Bernardini et al |
| 36 | 2 | 8 | 50 | 72 | Plante et al |
| 3 | 1 | – | 3 | 18 | Burnett et al |
| 2 | 2 | – | 4 | 10 | Schlearth et al |
| 134 (64%) | 21 (10%) | 35 (17%) | 208 | 487 | סה"כ |
Beiner et al. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007[1]
לנשים עם גידול צווארי גדול מ-2 ס"מ המעוניינות לשמר פריון, קיימת אפשרות של מתן כמותרפיה מקדימה לשם הקטנת הגידול. מחקר מאיטליה [3] תאר 21 נשים עם סרטן צוואר הרחם בשלב IB1 שטופלו במישלב כמותרפי ולאחר מכן עברו קוניזציה של צוואר הרחם עם סכין וכריתת בלוטות לימפה אגניות. במעקב של כ-5.55 שנים לא הייתה עדות להישנות של המחלה.
"הרמת שחלות" (Ovarian Transposition)
באותן נשים הנזקקות לעבור טיפול בקרינה לאגן בשל מחלתן, ניתן להסיט את השחלות מהאזור שיוקרן ולקבען לדופן הבטן העליונה. הדבר יפחית את הסיכון לפגיעה בשחלות ויאפשר שאיבת ביציות לצורך הריון באם פונדקאית. הניתוח ל"הרמת השחלות" יכול להתבצע בלפרוסקופיה לפני תחילת הקרינה או במהלך כריתת הרחם הרדיקלית.
סרטן רירית הרחם (Endometrial Carcinoma)
סרטן רירית הרחם הינו הסרטן הגינקולוגי השכיח ביותר בעולם המערבי. בישראל מאובחנים מדי שנה כ-600 מקרים חדשים. מרביתם בנשים בגיל הבלות אך כ-6% מהם מאובחנים בנשים בגיל הפריון. המחלה קשורה לחשיפה ממושכת לאסטרוגן ללא פרוגסטרון, כפי שקורה בנשים שאינן מבייצות, נשים עם שחלות פוליציסטיות או בנשים עם גידולי שחלה מפרישי אסטרוגן.
הטיפול המקובל בסרטן רירית הרחם הינו כריתת הרחם והשחלות ודגימת בלוטות לימפה אגניות. לנשים המעוניינות בשימור הפריון ניתן להציע טיפול הורמונלי בפרוגסטרון במינון גבוה כמו Megestrol Acetate (Megace) 160 mg ליום. הנשים המתאימות לטיפול הורמונלי משמר פריון הן: 1) נשים עם גידול בהתמיינות טובה (Well differentiated); 22) היעדר חדירה של הגידול לדופן הרחם והיעדר גרורות לשחלות או למקומות אחרים בבדיקת MRI ו-US אגן.
לאחר 3 חודשי טיפול מתבצעת דגימה של רירית הרחם להערכת התגובה לטיפול. בהמשך דוגמים את רירית הרחם כל 3 חודשים עד לנסיגה מלאה של הגידול. עם העלמות הגידול למשך 6 חודשים רצופים, ההמלצה היא להפסיק את הטיפול ההורמונלי ולהתחיל עם תוכניות הפריון. במידה ואין כוונה להרות אנחנו ממליצים על התקנת התקן תוך רחמי המפריש פרוגסטרון מסוג "מירנה". טבלה 2 מסכמת את תוצאות הטיפול ההורמונלי משמר הפריון בנשים עם סרטן רירית הרחם המתוארים בסיפרות [4] [5].
טבלה 2. שיעורי התגובה, ההשנויות והלידה בנשים שטופלו שמרנית עם פרוגסטרון בסרטן רירית הרחם.
| סוג הפרוגסטרון | לידות חי | הישנויות | תגובה לטיפול | מס' מטופלות | מחבר |
| Megestrol או MPA | 6 | 1 | 9 | 12 | Randall et al |
| MPA | 5 | 1 | 10 | 12 | Duska et al |
| MPA | 3 | 3 | 8 | 14 | Imai et al |
| MPA | 1 | 2 | 9 | 12 | Kaku et al |
| Megestrol | 3 | 4 | 8 | 9 | Wang et al |
| MPA | 5 | 8 | 12 | 12 | Niwa et al |
| Megestrol | 8 | 0 | 2 | 2 | Lowe et al |
| MPA | 3 | 0 | 3 | 4 | Sardi et al |
| Megestrol | 2 | 2 | 4 | 6 | Yang et al |
| Progestin | 2 | 1 | 3 | 4 | Farhi et al |
| Megestrol | 9 | 6 | 13 | 13 | Gotlieb et al |
| 47 (47%) | 28 (28%) | 81 (81%) | 100 | סה"כ |
* MPA, medroxyprogesterone acetate (Provera), Megestrol (Megace).
Eskander et al. Fertility preservation in patients with gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol 2011[5]
סרטן שחלות (Ovarian cancer)
סרטן שחלות מייצג טווח של מספר סוגי מחלות הכוללות סרטן שחלות אפיתליאלי פולשני (Invasive epithelial ovarian cancer) שמתגלה בשלב מתקדם ואופייני לנשים מבוגרות, ולעומתו סרטן שחלות עם ממאירות גבולית (Borderline ovarian tumor) וסרטן שחלות ממקור תאי נבט (Germ cell tumor) המתגלים בשלב מוקדם ובנשים בגיל הפוריות. בישראל מאובחנות מדי שנה למעלה מ-300 נשים חדשות עם סרטן שחלות וכ-10% מהן לפני גיל 45.
סרטן שחלות עם ממאירות גבולית (Borderline ovarian tumor)
במרבית המקרים המחלה מוגבלת לשחלה אחת בלבד וגיל האבחנה החציוני הינו 45 שנים, כאשר שליש מהנשים מאובחנות לפני גיל 40. מכיון שהאבחנה נעשית רק בזמן הניתוח, הטיפול המקובל הינו ניתוח לכריתת השחלה החשודה ושליחתה לבדיקה מהירה בחתך קפוא (frozen section) בזמן הניתוח. במידה והאבחנה היא של סרטן עם ממאירות גבולית, הטיפול הסטנדרטי הינו כריתת שתי השחלות, ודגימת בלוטות לימפה וממצאים חשודים לאיתור גרורות. החשיבות בביצוע דגימות מרובות נובעת מהעובדה שלעיתים יש גרורות פולשניות של סרטן בעל מאירות גבולית הדורש טיפול נוסף. אין תמימות דעים לגבי הצורך בכריתת הרחם כאשר אינו מעורב בגידול ושתי הגישות מקובלות.
בנשים עם מחלה המוגבלת לשחלה אחת ומעוניינות בשימור פריון ניתן להסתפק בכריתת השחלה הנגועה ודגימת בלוטות לימפה. ניתן במקרים מסויימים גם להסתפק בכריתת הציסטה השחלתית המכילה את הגידול, אולם דווח שבמקרים אלו שיעור ההישנות עלול להגיע ל-30%.
בסקירת הספרות [5] [4] המוצגת בטבלה 3 נמצאו דיווחים על למעלה מ-600 מקרים שטופלו שמרנית בהצלחה מרובה.
טבלה 3. תוצאות טיפול משמר פריון בנשים עם סרטן שחלות עם ממאירות גבולית.
| מקרי מוות | הישנויות | לידות חי | הריונות | מס' מטופלות | מחבר |
| 0 | 35 | N/A | 44 | 189 | Zanetta et al |
| 0 | 6 | 6 | 8 | 35 | Lim-Tan et al |
| 0 | 9 | 10 | 17 | 44 | Morice et al |
| 0 | 4 | 10 | 13 | 62 | Boran et al |
| 0 | 27 | 18 | 30 | 162 | Fauvet et al |
| 0 | 3 | 12 | 12 | 16 | Donnez et al |
| 0 | 1 | 6 | 6 | 19 | Seracchiolo et al |
| 0 | 9 | 8 | 8 | 17 | Camatte et al |
| 1 | 14 | 16 | 25 | 43 | Morris et al |
| 0 | 3 | 21 | 22 | 39 | Gotlieb et al |
| 1 (0.2%) | 111 (18%) | 107 (58%) | 185 (30%) | 626 | סה"כ |
Eskander et al. Fertility preservation in patients with gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol 2011[5]
סרטן שחלות ממקור תאי נבט (Germ cell tumors)
כ-5% מהגידולים השחלתיים הממאירים הינם ממקור תאי נבט (Germ cell tumor) ומרבית המקרים מתגלים בילדות או בנשים צעירות לפני גיל 20. סוג סרטן זה מורכב משתי קבוצות היסטולוגיות עיקריות: הדיסגרמינומה (Dysgerminoma), וקבוצה שניה של גידולים ממקור עוברי הכוללים את הטרטומה הלא בשלה (Immature teratoma), הכוריוקרצינומה (Choriocarcinoma) וה-Endodermal sinus tumor. הטיפול בכל תתי הקבוצות דומה, ובשל הגיל הצעיר של המטופלות, הטיפול יהיה תמיד משמר פריון ויכלול כריתה של הגידול בשלמותו ודגימה של בלוטות לימפה וכל ממצא חשוד אחר. נהוג להוסיף טיפול כמותרפי לאחר הניתוח מלבד במקרי דיסגרמינומה בשלב IA וטרטומה לא בשלה בשלב IA בדרגת התמיינות 11. הטיפול הכמותרפי המקובל הינו שילוב שלBleomycin, Etoposide, Cisplatinum (BEP). הצלחת הטיפול גבוהה מאד וכ-90-95% מהמקרים ניתנים לריפוי, אפילו במחלה גרורתית. למרבית הנשים השחלות חוזרות לתפקוד מלא ללא פגיעה באפשרות להרות וללדת. טבלה 4 מסכמת את הנתונים מהספרות [4] [5] לגבי טיפול משמר פריון בסרטן שחלות ממקור תאי נבט.
טבלה 4. תוצאות טיפול משמר פריון בנשים עם סרטן שחלות ממקור תאי נבט
| מקרי מוות | הישנויות | לידות חי | הריונות | מס' מטופלות | מחבר |
| 2 | 3 | 22 | 22 | 40 | Gershenson et al |
| 1 | 1 | 9 | 11 | 21 | Kanazawa et al |
| 2 | 7 | 14 | 19 | 74 | Low et al |
| 4 | 10 | 30 | 37 | 71 | Gershenson et al |
| 3 | 16 | 28 | 41 | 138 | Zanetta et al |
| 2 | 4 | 7 | 8 | 45 | Perrin et al |
| 3 | 5 | 38 | 47 | 64 | Tangir et al |
| 17 (3.8%) | 46 (10%) | 148 (80%) | 185 (41%) | 453 | סה"כ |
Eskander et al. Fertility preservation in patients with gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol 2011[5]
סרטן שחלות אפיתליאלי פולשני (Invasive epithelial ovarian cancer)
הטיפול המקובל בסרטן שחלות הינו ניתוח לכריתת רחם ושחלות, כריתת בלוטות לימפה אגניות ופארא-אורטליות וכן כריתת כל ריקמה גידולית (debulking). לנשים עם מחלה מוגבלת לשחלה (שלב IA) יש פרוגנוזה טובה עם שיעור השרדות מעל 90% וניתן במקרים אלו לשקול טיפול משמר פריון. במקרה כזה מותירים בניתוח את השחלה שאינה מעורבת בגידול ואת הרחם. במרבית המקומות בעולם טיפול זה מקובל רק במקרים בהם הגידול הינו בדרגת התמיינות טובה. במקרים שבהם דרגת ההתמיינות הינה בינונית או גבוהה ניתן גם לשקול ניתוח משמר פריון עם תוספת טיפול כמותרפי לאחר הניתוח. טבלה מס' 5 מסכמת את המאמרים [4] [5] המתארים את תוצאות הטיפול משמר הפריון בסרטן שחלות אפיתליאלי פולשני.
טבלה 5. תוצאות טיפול משמר פריון בסרטן שחלות אפיתליאלי פולשני.
| מקרי מוות | הישנויות | לידות חי | הריונות | מס' מטופלות | מחבר |
| 2 | 3 | 16 | 25 | 56 | Colombo et al |
| 3 | 5 | 22 | 33 | 84 | Zanetta et al |
| 1 | 1 | 2 | 2 | 6 | Duska et al |
| 4 | 10 | 7 | 10 | 34 | Morice et al |
| 2 | 5 | 26 | 17 | 52 | Schilder et al |
| 6 | 11 | 22 | 22 | 62 | Park et al |
| 0 | 0 | 3 | 3 | 10 | Raspagliesi et al |
| 2 | 7 | 6 | 7 | 24 | Colombo et al |
| 20 (6%) | 42 (13%) | 104 (87%) | 119 (36%) | 328 | סה"כ |
Eskander et al. Fertility preservation in patients with gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol 2011[5]
מסקנות
הטיפול בממאירויות גינקולוגיות בנשים צעירות מעלה את הצורך במציאת טיפולים משמרי פוריות. בחלק מהמקרים הטיפול הנדרש איננו הטיפול הסטדנרטי ודורש את מעורבות המטופלת בהבנת הסיכונים לעומת היתרונות בדרכי הטיפול השונות. בתכנון הטיפול יש לערב גם את מומחי הפריון לצורך תכנון שימור עוברים, ביציות ורקמת שחלה טרם או במהלך הניתוח.
1. Beiner ME, Covens A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol. 2007 Jun;4(6):353-61.
2. Beiner ME, Hauspy J, Rosen B, Murphy J, Laframboise S, Nofech-Mozes S, et al. Radical vaginal trachelectomy vs. radical hysterectomy for small early stage cervical cancer: a matched case-control study. Gynecol Oncol. 2008 Aug;110(2):168-71.
3. Maneo A, Chiari S, Bonazzi C, Mangioni C. Neoadjuvant chemotherapy and conservative surgery for stage IB1 cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008 Dec;111(3):438-43.
4. Rasool N, Rose PG. Fertility-preserving surgical procedures for patients with gynecologic malignancies. Clin Obstet Gynecol. 2010 Dec;53(4):804-14.
5. Eskander RN, Randall LM, Berman ML, Tewari KS, Disaia PJ, Bristow RE. Fertility preserving options in patients with gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol. 2011 Mar 14.
